申請書一覧
申請書一覧
適用に関する申請書
- 被保険者資格取得届
- 被保険者資格喪失届
- 被保険者報酬月額変更届
- 育児休業等終了時報酬月額変更届
- 産前産後休業終了時報酬月額変更届
- 被保険者報酬月額算定基礎届
- 被保険者賞与支払届
- 賞与不支給報告書
- 標準賞与額累計申出書
- 被保険者氏名変更（訂正）届
- 被保険者生年月日訂正届
- 被保険者住所変更届
- 産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届
- 育児休業等取得者申出書（新規・延長）
- 育児休業等取得者終了届
- 被保険者証（紛失・き損・その他）再交付申請書
- 被保険者証滅失届
- 被保険者証回収不能届
- 介護保険第２号被保険者適用除外該当／非該当届
- 被保険者区分変更届
- 被扶養者（異動）届
- 現況書（被扶養者認定書類）
- （別世帯）被扶養者住所確認書
- 任意継続被保険者資格取得申請書
- 任意継続被保険者資格喪失申出書
- 事業所関係変更（訂正）届
- 適用事業所名称／所在地変更（訂正）届
- 適用事業所情報交付申請書
- マイナンバー（個人番号）届出書
- 被扶養者確認調書
給付に関する申請書
- 療養費支給申請書
- 療養費領収明細書
- 調剤報酬明細書
- 歯科診療報酬明細書
- 同意書（海外療養費用）
- 診療内容明細書（海外療養費用）
- 歯科診療内容明細書（海外療養費用）
- 領収明細書（海外療養費用）
- 療養費支給申請書（あんま・マッサージ）
- 療養費支給申請書（あんま・マッサージ）令和６年10月適用
- 療養費支給申請書（はり・きゅう）
- 療養費支給申請書（はり・きゅう）令和６年10月適用
- 一部負担金等減額・免除・徴収猶予申請書
- 一部負担金等還付申請書
- 限度額適用認定申請書
- 限度額適用認定滅失届
- 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
- 移送費支給申請書
- 出産育児一時金・出産育児付加金支給申請書（直接支払用）
- 出産育児一時金・出産育児付加金支給申請書（直接支払以外用）
- 同意書（海外出産用）
- 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
- 出産育児一時金等受取代理申請取下書
- 受取代理人変更届
- 出産手当金支給申請書
- 傷病手当金支給申請書
- 埋葬料（費）支給申請書 （本人） （家族）
- 高額療養費支給申請書
- 領収書貼付用紙（高額療養費用）
- 特定疾病療養受療証交付申請書
- 高齢受給者基準収入額適用申請書
- 負傷原因届（本人）
- 負傷原因届（家族）
- 柔道整復施術療養費支給申請書（償還払い用）
- 柔道整復施術療養費支給申請書（償還払い用）令和６年10月適用
交通事故に関する申請書
- 第三者行為による傷病届
- 第三者行為による傷病届（傷害用）
- 事故発生状況報告書
- 念書兼同意書
- 誓約書
保健事業に関する申請書
■健康診断・人間ドック補助金
＜40歳以上用＞
- 健康診断・人間ドック補助金申請書
- 健康診断・人間ドック補助金受診者名簿（２０名以上の場合）
- 質問票
＜40歳未満用＞
- 健康診断・人間ドック補助金申請書
- 健康診断・人間ドック補助金受診者名簿（２０名以上の場合）
■人間ドック
- 令和6年度人間ドック予約票
■インフルエンザワクチン接種補助金
■インフルエンザワクチン接種利用申し込み
- インフルエンザワクチン接種利用申込書（事業所用・上野健康管理センター）
- インフルエンザワクチン接種利用申込書（事業所用・幸楽メディカルクリニック）
- インフルエンザワクチン接種利用申込書（任継用・上野健康管理センター）
- インフルエンザワクチン接種利用申込書（任継用・幸楽メディカルクリニック）
■会議室・保健事業・その他
- 東食健保会館利用申込書
- 健康保険委員推薦書
- 健康保険委員辞退届
