健康保険組合からの保険給付
健康保険では、業務外で発生した病気やけがなどに対し、定められた各種の給付金を支給します。給付には、法律で決められた「法定給付」と健康保険組合が独自に上乗せする「付加給付」があります。
健康保険の給付
主に業務外の病気・けがなどに給付されます
被保険者や被扶養者が病気・けがをしたときや出産したときなど、いざというときに健保組合から支給される医療や手当金などを「保険給付」といいます。
保険給付の対象
・業務外の病気・けがなどの診察、入院
・薬剤、治療器具の費用
・在宅医療・看護
・出産
・死亡
保険給付の種類
給付方法の種類
現物給付
病気やけがをしたときなどに、医療費の３割（６歳未満は２割、高齢者は１～３割）診療・治療などの医療サービスが受けられます。
現金給付
出産や死亡したときなどに、健保組合に申請することで現金で給付されます。
■よくあるご質問
保険給付の消滅時効は２年となっています。時効の起算日については、それぞれ次のとおりです。
●療養費・・・・・・・療養に要した費用を支払った日の翌日
●移送費・・・・・・・移送に要した費用を支払った日の翌日
●傷病手当金・・・・・労務不能であった日ごとにその翌日
●高額療養費・・・・・診療を受けた月の翌月の１日（診療費の自己負担額を診療月の翌月以後に支払ったときは支払った日の翌日）
●出産育児一時金・・・出産の日の翌日
●出産手当金・・・・・労務に服さなかった日ごとにその翌日
健康保険でかかれない場合
給付対象は国によって適用が認められている療養に限ります
×業務上や通勤途中のけが
勤務先の仕事（業務上）が原因となって起きた病気・けが、通勤途上の事故が原因となって起きた病気・けがは、健康保険の給付の対象とならず、労災保険（労働者災害補償保険）で診療を受けます。ただし、仕事中や通勤中のけがや病気でも労災保険の対象外の場合は健康保険が使えます。
×国によって適用されておらず「病気・けが」とみなされないもの
健康保険が使えるのは病気やけがをしたときの治療に限られます。
| 健康保険で受けられない場合 | 健康保険で受けられる場合 |
|---|---|
| 単なる疲労や倦怠 | 疲労の原因が病気と疑われるような症状 |
| 美容整形・近視の手術 | けがの処置のための形成手術 |
| 先天性のシミ・アザの治療など | 特に日常生活に支障のあるもの |
| 健康診断・人間ドック | 病気の疑いがあるときの精密検査 |
| 予防注射 | はしか、百日咳、狂犬病、Ｂ型肝炎母子感染予防など |
| 正常な妊娠・出産 | つわりがひどい場合など |
| 介護保険で受けられる医療系のサービス | 急性期や別の病気で医療機関を受診したとき |
■よくあるご質問
健康保険が使えるのは外傷性が明らかなケガの場合だけですので、全額自己負担になります。
同一の負傷について同時期に柔道整復師の施術と整形外科での治療を重複並行的に受けることはできません。原則として療養費（柔道整復師の施術）の対象となりませんのでご注意ください。
保険給付が制限される場合
健康保険に該当しても制限される場合があります
業務外の病気・けがとして健康保険に該当しても、その原因や対応によっては、保険給付が制限される可能性があります。
| 全部を制限（埋葬料以外） | ・故意に事故を起こしたとき |
| 全部または一部を制限 | ・けんか、泥酔などによるもの ・詐欺、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき ・健保組合が指示する質問や診断などを拒んだとき |
| 一部を制限 | ・正当な理由もないのに医師の指示に従わなかったとき |
保険給付の注意点
保険給付請求の時効は2年
各種一時金や手当金の請求には時効があります。いずれも2年を過ぎると給付を受ける権利がなくなりますので、注意してください。
保険料・保険給付の流れ
■よくあるご質問
次のケースに該当する場合、保険給付の全部または一部について制限されます。
①故意に事故を起こしたとき
②喧嘩、泥酔により事故を起こしたとき
③正当な理由なしに医師の指示に従わなかったとき
④詐欺、その他不正の行為により、保険給付を受けたり、受けようとしたとき
⑤健保組合が指示する文書の提出や質問などを拒んだとき
上記のケースに当てはまる事実が確認された場合、保険給付の全部または一部を行わないことがあります。
